Kontrowersje wokół terminu operacji
Leczenie chirurgiczne ma ogromne znaczenie w zapobieganiu nawrotom tętniaków, zmniejszeniu powikłań i zmniejszeniu śmiertelności. Jest to skuteczna metoda kompleksowego leczenia SAH. Ogólnie rzecz biorąc, operację w ciągu 24 godzin od wystąpienia SAH nazywa się ultrawczesną operacją; operacja w ciągu 3 dni nazywana jest wczesną operacją; operację trwającą od 3 do 10 dni definiuje się jako operację średnioterminową; operację po 10 dniach określa się jako operację późną. Wczesne leczenie chirurgiczne może nie tylko zmniejszyć ryzyko ponownego krwawienia, ale także oczyścić nagromadzoną krew w zbiorniku mózgu, stworzyć warunki do dalszego leczenia oraz zmniejszyć częstość występowania i nasilenie CVS. Największym ryzykiem opóźnienia operacji jest możliwość ponownego krwawienia w dowolnym momencie.
Głównym celem leczenia SAH jest zamknięcie tętniaka wewnątrzczaszkowego, aby zapobiec ponownemu krwawieniu z tętniaka. Istnieją dwie główne metody: leczenie wewnątrznaczyniowe i obcinanie kraniotomii. Ponieważ ryzyko ponownego krwawienia po SAH jest wysokie, a rokowanie po wystąpieniu ponownego krwawienia jest bardzo złe, niezależnie od tego, czy zdecyduje się na kraniotomię, czy leczenie wewnątrznaczyniowe, należy je wykonać jak najszybciej, aby zmniejszyć ryzyko ponownego krwawienia. W miarę postępu technik leczenia mikrochirurgicznego i wewnątrznaczyniowego, ocena odpowiednich opcji leczenia w oparciu o charakterystykę pacjenta i tętniaka stale się poprawia.
Wytyczne WHO zalecają wczesną operację u pacjentów z tętniakowym SAH stopnia I i II, wczesną operację zaleca się u pacjentów w stopniu III, u których stan się poprawia, późną operację zaleca się u pacjentów w stopniu III, których stan się pogarsza, a operację nie zaleca się u pacjentów w stopniu IV i pacjentów V. Wytyczne AHA zdecydowanie zalecają obcinanie tętniaka w leczeniu tętniakowego SAH, aby zmniejszyć częstość występowania nawrotów krwawień po SAH. Uważa się, że nie ma dowodów wskazujących, czy efekt terapeutyczny wczesnej operacji różni się od efektu późnej operacji. Wczesna operacja jest zalecana u pacjentów z lepszymi stopniami.
Operacja, wczesna lub późna operacja u innych pacjentów zależy od sytuacji. Wytyczne kanadyjskie zalecają wczesną operację u pacjentów z SAH o dobrym stopniu zaawansowania oraz ostrożność podczas operacji w połowie okresu, ponieważ może to spowodować opóźnienie CVS. Europejskie wytyczne zalecają: leczyć tętniaki tak wcześnie, jak to możliwe, aby zmniejszyć ryzyko ponownego krwawienia, jeśli pozwalają na to warunki; jeśli to możliwe, interwencję należy przeprowadzić w ciągu 72 godzin od wystąpienia objawów.
Dobór pacjentów do terapii interwencyjnej
Wskazania do leczenia interwencyjnego obejmują głównie dwa aspekty: 1. Jeżeli pacjent znajduje się w obszarze ograniczonym do bezpośredniego zabiegu chirurgicznego lub jego stan nie pozwala na operację, wykonuje się zamknięcie tętnicy macierzystej mnogiej. Takie jak tętniaki olbrzymie, obejmujące odcinek zatoki jamistej, odcinek skalisty, odcinek tętnicy podstawnej lub tętnicę kręgową tętnicy szyjnej wewnętrznej; wrzecionowaty szeroki kark lub brak tętniaka tętnicy szyjnej; niepowodzenie chirurgicznego strzyżenia; warunki ogólnoustrojowe nie pozwalają lub pacjent nie zgadza się na wykonanie kraniotomii. 2. Zachowaj drożność tętnicy macierzystej, podobnie jak w przypadku tętniaków workowych, które można leczyć kraniotomią bezpośrednią; stosować embolizację tętniaka za pomocą stentu lub leczyć duże tętniaki za pomocą urządzeń regulujących przepływ krwi.
W porównaniu z leczeniem chirurgicznym, wewnątrznaczyniowe leczenie interwencyjne charakteryzuje się mniejszym urazem, niskim ryzykiem i szerokimi wskazaniami, a technologia wewnątrznaczyniowego leczenia interwencyjnego staje się coraz bardziej dojrzała. Jednakże wewnątrznaczyniowa terapia interwencyjna nadal ma następujące przeciwwskazania: 1. Ciężka krętość naczyń i miażdżyca. 2. Tętniak jest zbyt mały, aby wprowadzić cewnik; tętniak znajduje się na dystalnym końcu naczynia krwionośnego i nie można do niego dotrzeć za pomocą istniejącej technologii mikrocewników. 3. Ogromne tętniaki nie nadają się do embolizacji. 4. Pacjenci z nieodwracalnymi zaburzeniami krwawienia lub skłonnością do krwawień.
Krótko mówiąc, leczenie chirurgiczne i interwencyjne leczenie wewnątrznaczyniowe mają swoje zalety i ograniczenia i oba odgrywają niezastąpioną rolę w leczeniu tętniaków. Wczesne podcięcie szyi lub wewnątrznaczyniowa embolizacja pękniętych tętniaków po SAH, a także rozsądne leczenie pooperacyjne mają ogromne znaczenie w zmniejszeniu częstości ich nawrotów, śmiertelności i niepełnosprawności.